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浙江20选5:工傷保險醫療待遇審核工作流程與規范

浙江20选5 www.ikwch.com 一、工作事項

工傷保險醫療(康復)待遇審核支付,主要包括:發生工傷實行備案制度;工傷醫療待遇審批;工傷職工轉診轉院審批。

二、承辦科室

工傷保險科

三、政策依據

1、《工傷保險條例》(國務院令第375號);

2、《國務院關于修改〈工傷保險條例〉的決定》(國務院令第586號);

3、《山東省貫徹<工傷保險條例>實施辦法》(魯政發[2011]25號);

4、《山東省勞動和社會保障廳關于印發<山東省城鎮職工基本醫療保險診療項目目錄>和<山東省城鎮職工基本醫療保險醫療服務設施項目范圍>的通知》(魯勞社[2001]2號);

5、《山東省基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄(2010年版)》(魯人社發[2010]47號);

6、《關于印發<山東省工傷康復管理試行辦法>的通知》(魯人社發[2012]45號);

7、《濟寧市工傷保險實施細則》(濟政發[2003]47號);

8、《關于公布市直工傷保險定點醫院的通知》(濟勞社[2003]85號);

9、《關于公布濟寧市職工住院治療工傷的伙食補助費和轉外地就醫交通食宿費支付標準的通知》(濟人社發[2011]66號)。

四、工作流程與規范暨廉政風險防控措施

(一)實行工傷實行備案制度

職工發生事故傷害,用人單位應當采取措施使工傷職工得到及時救治并自事故傷害發生后48小時內以書面或電話形式報社保局工傷保險科備案。

(二)工傷醫療待遇審批

1、受理申報材料

申請享受工傷醫療(康復)待遇應提供以下材料:

(1)職工身份證;

(2)市人力資源和社會保障局印發的《認定工傷決定書》或《濟寧市“老工傷”人員確認表》;

(3)《濟寧市工傷保險待遇申領表》或《濟寧市工傷職工康復申請表》;

(4)醫療費原始發票

(5)門診病歷及檢查化驗報告單、門診處方;

(6)住院病歷、住院費用明細清單。

2、醫療待遇初審

科室工作人員對醫療(康復)待遇進行初審,具體審核標準如下:

(1)根據信息中心參保數據,確認工傷人員所在單位是否參加工傷保險;

(2)參保后是否正常繳費;

(3)對照所提供的身份證、《工傷認定決定書》、《濟寧市“老工傷”人員確認表》等資料確認是否人、證相符。

3、醫療(康復)待遇復審

科室負責人在初審的基礎上進行復審,重點審核以下內容:

(1)工傷職工的醫療(康復)費用是否符合規定;

(2)按照《山東省城鎮職工基本醫療保險診療項目目錄》、和《山東省城鎮職工基本醫療保險醫療服務設施項目范圍》、《山東省基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄(2010年版)》三個“目錄”范圍,認真對照和審核。

4、辦理醫療待遇有關手續

醫療費用審核后,將工傷職工的基本信息、醫療(康復)費用、銀行賬號等信息錄入計算機系統,打印《工傷保險基金撥付單據》,填寫《濟寧市工傷保險待遇申領表》,經科室初審人員、科室負責人簽字后報分管局長審批。根據分管局長審批意見,按撥付單據的流水號逐一排序,裝訂成冊歸檔并留存;撥付單據交基金財務科進入待遇撥付程序。

(三)工傷職工轉診轉院審批

1、職工就診因定點醫療機構醫療技術、設備條件限制需轉院或轉外地治療時,遵循“先市內后市外”、“轉上不轉下”的原則,嚴格掌握轉院標準。

2、因傷情需要到市外就醫的,填寫《濟寧市工傷職工轉診轉院申請表》,由就診定點醫院的主治醫師寫出病歷摘要并提出轉診理由,主管醫生、科主任簽字,分管院長審批。

3、根據《濟寧市工傷職工轉診轉院申請表》填寫的內容,核對計算機系統內工傷職工的傷情記錄,確認轉入醫院是否為上級醫療保險定點醫院;符合轉診條件的,加蓋科室業務專用章。不按上述程序辦理轉診手續,發生的醫療費工傷保險基金不予支付。


 
 

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